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D É C L A R A T I O N   A U T O 

ASSOCIATION
ASSOCIATION *
NOM DE L4ASSOCIATION
courriel asso *
saiisir l'adresse courriel de l'association
téléphone asso *
CONDUCTEUR
Nom du conducteur *
saisir le nom du conducteur
Prénoms du conducteur *
saisir les prénoms du conducteur
Adresse Conducteur *
entrer la dresse du conducteur ou propriétaire du véhicule
TélepHone *
N° téléphone Conducteur ou propriétaire du véhicule
date de naissance *
saisir la date de naissance format JJ/MM/AAAA
Numéro du permis de conduire *
saisir le numéro du permis
date d'obtention *
saisir la date d'obtention format JJ/MM/AAAA
numéro de licence *
saisir n° licence , si bénévole taper 0
FONCTION AU SEIN DU CLUB NE COcHER QUE LA CASE REQUISE
VEHICULE
Marque *
entrer la marque du véhicule
Type *
entrer le type de véhicule
Puissance *
entrer la puissance fiscale du véhicule
Année de sortie *
entrer la date de sortie
Numéro de série *
entrer le n° de série
ASSURANCE
Compagnie *
entrer le nom de la compagnie d'assurance
Agence *
entrer le nom de l'agence
Numéro Police *
entrer le nuyméro de votre police d'assurance
Type d'assurance laisser coché le type concerné
Franchise
entrer la valeur de la franchise s'il y a lieu
Malus
entrer la valeur du malus s'il y a lieu
Clauses particulières
inserer ici le scan des clauses particulières
ACCIDENT description de l'accident
Date de l'axccident *
entrer la date de l'accident
Heure de l' accicient *
lieu accident *
entrer la rue, le lieu dit et la localité où s'est produit l'accident
COMPETITION CONCERNEE ne laisser cochée que la case concernée
Autres compétitions
si vous avez laissé la case AUTRE cochée précisez la nature de la compétition
PERSONNES TRANSPORTEES
Licenciés transportés. *
entrer dans cette zone NOM prénom adresse téléphone et n° licence des personnes transportées
Circonstances de l'accident *
entrer les circonstances de l'accident et joindre une attestation de l'employeur précisant le pourcentage de responsabilité
suite circonstances la caseprécédente n'est pas assez grande
compléter lés circonstances de l'accident si
Dégâts apparents *
entrer les dégats apparents
Témoins éventuels
entrer NOM Prénom et coordonnées des témoins éventuels
Véhicule visible *
lieu où le véhicule est visible
Montant approximatif des réparations *
entrer montant des réparations
Remboursements éventuels *
remboursements effectués par asurance
PIECES JUSTIFICATIVES
constat amiable
scan constat amiable
Facture ou devis garage
scan de la facture ou du devis
PV Gendarmerie ou Police
scan PV Gendarmerie ou Police
déclaration à votre assurance
joindre la déclaration à votre assurance
attestation assureur
attestation de l'assureur précisant le pourcentage de reponsabilité
renseignements partie adverse
Nom et prénoms
Adresse
N° Véhicule
Compagnie d'assurance
Agence
Message
si vous avez quelque chose à rajouter
 
Code de sécurité
Répéter le code de sécurité *



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