 |
|
|
Déclaration d'accident
|
|
|
Déclaration d'accident (à transmettre dans les 10 jours)
En vue d'obtention de l'aide forfaitaire de solidarité (article 2bis paragraphe D)
Référence du sinistre : date : / / N° du dossier /
Désignation de L'association sportive :
|
 Vers le haut
|
. .
|
Discipline :…………………………………………………n° Licence :………………………….
Blessé : NOM Prénom………………………………………………. date de naissance : / /
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………. Profession :
Etiez-vous :
|
Vers le haut
|
J O U E U R
|
|
Vers le haut
|
|
|
|
Vers le haut
|
D I R I G E A N T
|
|
Vers le haut
|
|
|
|
Vers le haut
|
D É L É G U É
|
|
Vers le haut
|
|
|
|
Vers le haut
|
A R B I T R E
|
|
Vers le haut
|
|
|
|
Vers le haut
|
|
|
|
Vers le haut
|
T R A N S P O R T E U R B É N É V O L E
|
|
Vers le haut
|
|
|
|
Vers le haut
|
J O I N D R E A T T E S T A T I O N A C T I V I T É P R O F E S S I O N N E L L E O U I N
|
Si aucune intervention dans les 6 mois le dossier sera classé sans suite
|
Vers le haut
|
C I R C O N S T A N C E S D E L ' A C C I D E N T
|
Date et heure : …………………………………
Lieu : …………………………………………..
…………………………………………………
Circonstances :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
Vers le haut
|
S I G N A T U R E S
|
De la victime ou représentant légal
Du Président et
Cachet de l'association
|
Vers le haut
|
C E R T I F I C A T M É D I C A L E T D ' H O S P I T A L I S A T I O N A C C I D E N T E L
|
Je soussigné, M ……………………………………………………………………………………………………
certifie avoir examiné M ……………………………………………………………………………………………………
Membre d ……………………………………...
(Nom de l'association sportive)
Victime d'un accident le ………………………
Et avoir constaté les lésions suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Durée de l'arrêt de travail: ………………jours à compter du …………………………………..
Y a-t-il hospitalisation ? ð OUI ð NON
CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN
|
Vers le haut
|
 Déclaration auto | Déclaration prothèses1
|
Version imprimable
|
Page d'accueil
La Caisse de Solidarité Sportive: