Vous êtes ici: Déclaration 2bis D par courriel
Continuer à: Formulaires
Généralités: INFOS Contact

Rechercher:

Déclaration 2bis D par courriel

déclaration 2bis D

LE BLESSE renseignements sur le déclarant
Prénom *
entrer le prénom du blessé
Nom *
entrer le nom
date de naissance *
entrer la date de naissance
adresse *
entrer l'adresse
code postal *
entrer code postal
Ville *
entrer la ville
numéro de téléphone *
entrer un numéro(fixe ou portable)
E-Mail *
entrer une adresse courriel valable
Profession *
entrer la profession
Fonction au sein du club decocher les cases sauf de la fonction au sein du club au moment de l'accident: joueur, dirigeant, délégué, arbitre, bénévole
EMPLOYEUR renseignements sur l'emploi
Nom employeur *
entrer Nom employeur
Adresse employeur
entrer adresse de l'employeur
ASSOCIATION OU CLUB renseignement sur le club
Nom du club *
entrer le nom du club ou association
Discipline *
entrer la discipline : basket foot, volley, rugby, etc...
Téléphone *
entrer n° téléphone du club
Courriel du club *
entrer le courriel du club (autre que l'adresse ligue pour le FOOT)
CORRESPONDANT DU CLUB renseignements sur le correspondant, pour correspondances postérieures
Prénom *
entrer prénom du correspondant
Nom *
entrer nom du correspondant
Téléphone *
entrer un n° fixe ou mobile
courriel du correspondant *
entrer courriel du correspondant (à défaut celui du club)
ACCIDENT renseignements concernant l'accident
Lieu *
entrer le lieu de l'accident
date *
entrer la date de l'accident
Heure *
entrer heure de l'accident(approximative)
circonstances *
relater les faits sans porter de conclusions
Nb jours Arrêt de Travail *
indiquer le nombre de jours d'arrêt de travail (non ITT prévisionnelle)
Certificat Médical
scan du certificat médical
Arrêt de travail
scan de l'arrêt de travail
arrêt de travail1 ou autre PJ
si vous avez un autre arrêt de travail ou une aute pièce justificative