Déclaration 2bis D en ligne

Réponse secrétaire

Si vous n'obtennez pas de réponse à votre déclaration en ligne dans les 48h suivant son envoi contater par courriel le secrétaire


déclaration d'accident

LE BLESSE
renseignements sur le déclarant


Prénom
 
entrer le prénom du blessé


Nom
 
entrer le nom


date de naissance
 
entrer la date de naissance


adresse
 
entrer l'adresse


code postal
 
entrer code postal


Ville
 
entrer la ville


numéro de téléphone
 
entrer un numéro(fixe ou portable)


E-Mail
 
entrer une adresse courriel valable


Profession
 
entrer la profession


Fonction au sein du club
decocher les cases sauf de la fonction au sein du club au moment de l'accident: joueur, dirigeant, délégué, arbitre, bénévole


   JOUEUR
 
   DIRIGEANT
 
   ARBITRE
 
   BENEVOLE ACCOMPAGNATEUR
 
EMPLOYEUR
renseignements sur l'emploi


Nom employeur
 
entrer Nom employeur


Adresse employeur
 
entrer adresse de l'employeur


ASSOCIATION OU CLUB
renseignement sur le club


Nom du club
 
entrer le nom du club ou association


Discipline
 
entrer la discipline : basket foot, volley, rugby, etc...


Téléphone
 
entrer n° téléphone du club


Courriel du club
 
entrer le courriel du club (autre que l'adresse ligue pour le FOOT)


CORRESPONDANT DU CLUB
renseignements sur le correspondant, pour correspondances postérieures


Prénom
 
entrer prénom du correspondant


Nom
 
entrer nom du correspondant


Téléphone
 
entrer un n° fixe ou mobile


courriel du correspondant
 
entrer courriel du correspondant (à défaut celui du club)


ACCIDENT
renseignements concernant l'accident


Lieu
 
entrer le lieu de l'accident


date
 
entrer la date de l'accident


Heure
 
entrer heure de l'accident(approximative)


circonstances
 
relater les faits sans porter de conclusions


Nb jours Arrêt de Travail
 
indiquer le nombre de jours d'arrêt de travail (non ITT prévisionnelle)



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