déclaration auto

Si vous n'obtennez pas de réponse à votre déclaration en ligne dans les 48h suivant son envoi contater par courriel le secrétaire


déclaration auto

ASSOCIATION

ASSOCIATION
 
NOM DE L4ASSOCIATION


courriel asso
 
saiisir l'adresse courriel de l'association


téléphone asso
 
CONDUCTEUR

Nom du conducteur
 
saisir le nom du conducteur


Prénoms du conducteur
 
saisir les prénoms du conducteur


Adresse Conducteur
 
entrer la dresse du conducteur ou propriétaire du véhicule


TélepHone
 
N° téléphone Conducteur ou propriétaire du véhicule


date de naissance
 
saisir la date de naissance format JJ/MM/AAAA


Numéro du permis de conduire
 
saisir le numéro du permis


date d'obtention
 
saisir la date d'obtention format JJ/MM/AAAA


numéro de licence
 
saisir n° licence , si bénévole taper 0


FONCTION AU SEIN DU CLUB
NE COcHER QUE LA CASE REQUISE


   JOUEUR
 
   DIRIGEANT
 
   ARBITRE
 
   BENEVOLE
 
VEHICULE

Marque
 
entrer la marque du véhicule


Type
 
entrer le type de véhicule


Puissance
 
entrer la puissance fiscale du véhicule


Année de sortie
 
entrer la date de sortie


Numéro de série
 
entrer le n° de série


ASSURANCE

Compagnie
 
entrer le nom de la compagnie d'assurance


Agence
 
entrer le nom de l'agence


Numéro Police
 
entrer le nuyméro de votre police d'assurance


Type d'assurance
laisser coché le type concerné


   TIERS
 
   TIERS COLLISION
 
   TOUS RISQUES
 
Franchise
 
entrer la valeur de la franchise s'il y a lieu


Malus
 
entrer la valeur du malus s'il y a lieu


ACCIDENT
description de l'accident


Date de l'axccident
 
entrer la date de l'accident


Heure de l' accicient
 
lieu accident
 
entrer la rue, le lieu dit et la localité où s'est produit l'accident


COMPETITION CONCERNEE
ne laisser cochée que la case concernée


   BASKET
 
   FOOTBALL
 
   KAYAK
 
   RUGBY
 
   VOLLEY
 
   AUTRE
 
Autres compétitions
 
si vous avez laissé la case AUTRE cochée précisez la nature de la compétition


PERSONNES TRANSPORTEES

Licenciés transportés.
 
entrer dans cette zone NOM prénom adresse téléphone et n° licence des personnes transportées


Circonstances de l'accident
 
entrer les circonstances de l'accident et joindre une attestation de l'employeur précisant le pourcentage de responsabilité


suite circonstances la caseprécédente n'est pas assez grande
 
compléter lés circonstances de l'accident si


Dégâts apparents
 
entrer les dégats apparents


Témoins éventuels
 
entrer NOM Prénom et coordonnées des témoins éventuels


Véhicule visible
 
lieu où le véhicule est visible


Montant approximatif des réparations
 
entrer montant des réparations


Remboursements éventuels
 
remboursements effectués par asurance


PIECES JUSTIFICATIVES

renseignements partie adverse

Nom et prénoms
 
Adresse
 
N° Véhicule
 
Compagnie d'assurance
 
Agence
 
Message
 
si vous avez quelque chose à rajouter



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